糖尿病酮症酸中毒
名词解释
糖尿病酮症酸中毒是葡萄糖、酮体在血液中大量堆积后，以高血糖（糖尿病）、高血酮（酮症）和酸中毒（酮体为酸性物质）为主要表现的一种急性病。糖尿病酮症酸中毒发展迅速，有些病人很快因为酸中毒进入昏迷状态危及生命。
糖尿病酮症酸中毒的明确诊断只能通过医院专门的检验仪器测定血糖血酮、尿糖尿酮及血气分析才能得出，单纯依赖可疑症状、病人既往的糖尿病病史并不能直接判断糖尿病酮症酸中毒。
但此病进展迅速，危及生命，确诊又缺乏手段，一旦出现疑似症状就应警惕糖尿病酮症酸中毒，尤其关注未及时吃药、打胰岛素的糖尿病患者。
另外，部分糖尿病酮症酸中毒患者早期只出现腹部急性疼痛的症状，可能被误认为急性胃肠炎、急性阑尾炎等急腹症而放松对待，从而耽误了最佳的救治时间。所以，能否尽早发现可疑的糖尿病酮症酸中毒病人，及时赶往医院抢救，是糖尿病酮症酸中毒院前急救的关键。
如何早期识别糖尿病酮症酸中毒患者
出现以下症状的，高度怀疑糖尿病酮症酸中毒的可能：
不明原因腹胀、腹痛。腹痛表现重于体征，也就是患者对腹部的主观疼痛感觉重于按压压痛感觉（这里需要用手按压患者所述疼痛部位，观察按压后病人神色变化、躯体反应、发出呻吟等客观体征来判断患者是否有按压后疼痛）；
“三多一少”的症状：多尿、多饮、多食，体重减少；
疲乏、恶心、呕吐、头痛；
患者 意识改变（意识障碍、嗜睡、昏迷） 并迅速出现 脱水（口干、皮肤干燥、眼眶下陷、血压下降、四肢冰冷、心跳加速） 表现；
不明原因脱水、休克，但尿量仍然不减；
呼吸深快，大喘气，呼出烂苹果味气体；
糖尿病患者在劳累、感冒、酗酒、中断胰岛素治疗、输入葡萄糖制剂或升糖激素后症状加重。
注意：患者有应答能力的前提下尽量问清楚上述条列，如症状持续或加重，请不要犹豫拨打120，详细告知接线员病人地址、症状、有无糖尿病病史、感染发热史等基本信息。
案例情形
为加深对糖尿病酮症酸中毒症状的认识，先让我们从一个糖尿病酮症酸中毒患者的典型案例入手：
工友小张早年被确诊为一型糖尿病，每天都需要依靠胰岛素注射来降低过高的血糖。
某天小张因为急忙上工，一整天没有注射胰岛素，且因为过度劳累出现感冒症状（糖尿病病史、劳累、感冒、酗酒、中断胰岛素治疗是糖尿病酮症酸中毒的典型诱发因素），回到家后开始大量排尿，大量饮水，大量进食（血糖过高的“三多一少”症状：多尿、多饮、多食、体重减少）。3小时后出现恶心呕吐，头痛欲裂，逐渐大喘气，呼出气体有烂苹果的腐臭味道。大量排尿后出现了脱水的症状，眼眶下陷、皮肤粘膜干燥、四肢冰凉。同时小张觉得自己心跳加速，一量血压只有80/67mmHg（正常值为120/80mmHg，低于90/60mmHg已可以认为发生休克）。随后不久发生昏迷。后经拨打120后送往医院抢救成功。
糖尿病酮症酸中毒的“前世今生”
为了工友们详细了解酮症酸中毒在小张身上是如何发生发展的，我们需要回过头来聊聊糖尿病酮症酸中毒的“前世今生”。
发生机制
正常情况下，血液葡萄糖的浓度一直维持在某一波动不大的数值范围内。稳定的血糖浓度之所以存在，离不开机体的努力维持。人体内有升糖激素与降糖激素两大阵营。它们作用相反，一方升高血糖浓度，一方降低血糖浓度，二者作用相加决定了机体血糖浓度。所以升糖激素阵容愈壮大，或降糖激素阵容（人体只有一种降糖激素，称为胰岛素）愈削弱，血糖值就愈高。
举例来说：糖尿病病人血糖居高不下，正是因为机体内唯一的降糖激素胰岛素分泌不足，或者其降糖作用缺失。具体来说，葡萄糖是人体能量的最大“供货商”，胰岛素是此“供货商”的“担保人”，葡萄糖只有在胰岛素担保下进入组织细胞内才能发挥产能作用。
糖尿病病人胰岛素分泌越少，血管内葡萄糖量越高，也就意味着从血进入组织细胞产生能量的葡萄糖越少，机体越缺能量。又由于胰岛素是“供货商”葡萄糖给机体供应能量的“担保方”，即使糖尿病病人胰岛素作用减少，机体能量缺乏，但血中仍有一定的胰岛素量。作为“担保方”的胰岛素依然使机体以葡萄糖作为能量供应商。
但当糖尿病病人的胰岛素一直减到某一数值以下，此时降糖作用几乎可以忽略。相当于“担保人”跑路，机体不再信任“供应商”葡萄糖，转而去分解脂肪，产生大量脂肪代谢产物酮体（酮体是酸性产物，数量过多导致酸中毒）代替葡萄糖作为机体新的能量供应商，继续维持机体的产能。此时没有胰岛素的担保人作用，新的“能量供应商”脂肪也无法被机体完全信任，产生的能量有限，机体依然缺少能量。这样的后果是：葡萄糖因为不能被利用、脂肪分解产物酮体因为生产过多，二者在血液中大量堆积，也就导致了以高血糖（糖尿病）、高血酮（酮症）和酸中毒（酮体堆积太多）为主要表现的糖尿病酮症酸中毒
从疾病的发生机制可以看出，糖尿病酮症酸中毒随时间的发展分为三个步骤：
- 糖尿病酮症。此时血糖血酮急剧增高，尿糖尿酮（尿的葡萄糖与酮体）也明显增高；
- 糖尿病酮症酸中毒。血酮是酸性产物，升高到一定程度后机体难以承受，再也无法维持机体的正常PH环境，体液也变为酸性，组织细胞出现与之相关的病理改变；
- 糖尿病酮症酸中毒昏迷。病情进一步发展，出现意识障碍、昏迷。此时酸中毒已非常严重。
最首要的症状是脱水
从案例我们可以发现：小张自从出现糖尿病酮症酸中毒以来就一直在大量排尿，之后又发生了呕吐。排尿和呕吐丢失的巨额体液量使得小张体内的血容量急剧下降（呕吐物、尿液、血液作为人总体液量的一部分相互连通，呕吐物、尿液丢失后血液会补充到丢失的部分，相当于血量也丢失减少）。血容量急剧下降，输送各个器官的血液随之减少，各个器官组织能够得到的氧气、营养物质也就减少，从而出现一系列病理表现。这样的变化称为休克。**最简易反映机体血容量的指标就是血压与心率。丢失体液越多，血压越低，机体为了代偿，心搏动射血的频率（心率）越快。**案例中小张自感心跳加速，血压只有80/67mmHg（正常值为120/80mmHg，低于90/60mmHg已可以认为发生休克），代表小张脱水过多，体液量已不能满足机体的需要。
由于每一分子的血糖、血酮会吸引等比例的水分（尿糖、尿酮也是一样的道理）环绕在自身周围。而我们已经知道：糖尿病酮症酸中毒病人的血糖、血酮体过多，经过肾脏排出的尿糖、尿酮（血糖、血酮通过肾全部过滤到尿中就叫做尿糖、尿酮了）也随之急剧增多。所以尿里葡萄糖、酮体有多少就意味着它们从人体内裹挟吸引了多少水分（等比例）排出，所以随着疾病进展，小张发生脱水也就不足为奇了。当血液、尿液中葡萄糖和血酮数目过多，甚至会因为排尿量过于惊人而使人体脱水脱成“木乃伊”样貌，轻则口干、皮肤干燥、眼眶下陷，重则血压下降、四肢冰冷，组织发生缺血缺氧坏死从而危及生命。
所以，一旦怀疑出现糖尿病酮症酸中毒，应该立即拨打120，同时大量补充盐水防止休克。
早期表现为“三多一少”的症状
早期患者会出现糖尿病“三多一少”的症状：多尿、多饮、多食，体重减少
- 酮症酸中毒发生的早期，机体利用葡萄糖产能障碍，即使改换分解脂肪也不能满足机体的能量需求，只有通过多进食来供应能量；尿酮尿糖裹挟机体大量水分流失。患者多尿；
- 由于体液大量丢失，患者感觉渴极，有多饮水的强烈动机。
其他典型症状
糖尿病酮症酸中毒最常发生于一型糖尿病（小张为一型糖尿病患者）。二型糖尿病（机体对于胰岛素发挥降糖作用不敏感，即使胰岛素浓度高，机体的降糖作用也不全）也可以发生。在糖尿病基础上，劳累、感冒、酗酒、中断胰岛素治疗、输入葡萄糖制剂或升糖激素是酮症酸中毒的典型诱发因素，案例中小张正是因为没有打胰岛素控制血糖，又因为劳累后感冒诱发了糖尿病酮症酸中毒。
无论胰岛素绝对缺乏，还是机体对其作用不敏感，当胰岛素的降糖作用极度缺乏，机体不再靠着分解葡萄糖，而主要分解脂肪产生酮体来供应身体能量。酮体在体内大量堆积的同时，为了防止酸中毒，机体也努力将过多的酮体从肺呼出。由于丙酮（酮体的一种）的特性，从肺呼出气体充满了腐烂苹果味。当酮体堆积过多，机体太酸时，为了维持内环境PH稳定，同样需尽量把二氧化碳（机体内的酸性物质）从肺呼出。此时小张不光出现大喘气，也呼出烂苹果味的气体。
此外酮症酸中毒患者也出现因酮症、酸中毒导致的恶心、呕吐、昏迷以及可能感染后出现的发热。
腹痛症状
糖尿病酮症酸中毒少数病人表现为腹痛，容易误诊。
糖尿病酮症酸中毒的腹痛尤为特别。一般的急性肠胃炎、阑尾炎等急性的腹部疼痛疾病，患者主观感到腹部疼痛，用手按压相应部位后也出现明显的压痛（用手按压后出现疼痛）。这些疾病病变严重者，腹部会出现反跳痛（用手一直按压疼痛部位再突然松手上抬，患者的疼痛加剧）。而糖尿病酮症酸中毒患者本人主观感觉腹痛剧烈，但旁人在患者疼痛部位用手按压，患者却感觉不到用手按压带来的疼痛，也就是患者腹部的压痛不明显，出现了症状（患者主观感觉疼痛）重于体征（旁人用手按压后病人的表现）的现象。