腰部疼痛康复思路与鉴别

名词解释：下背痛

下背痛 (low back pain，LBP) 或 腰痛 是指背部肋下缘以下、臀下皱襞以上的疼痛肌肉紧张或不适，伴或不伴下肢的腿痛。

腰痛是世界上最常见的肌肉骨骼疾病，多达85%的人会出现此问题，其有自然的转归过程，约44%的腰痛不需治疗，疼痛在1周内好转。

约80%因此而就医的患者，可在4～6周内恢复正常活动。不到10%的患者会发展为慢性疼痛。

治疗上缓解疼痛只是其中一个目标，更需要的是减少复发，以更好地回归正常的生活和工作。

编者的话

所有人基本都会腰痛，请不要过度担心。大多数人的下背痛具有自限性，但一些患者的症状可能持续。即使重度腰痛通常也会在数周内自行消退，仅部分需紧急治疗或手术。

腰痛不是一个单独的疾病诊断，而是以腰部疼痛为主要特点的临床综合征。

特异性的腰痛 与下列状况相关

• 全身性疾病
• 感染
• 创伤
• 结构畸形

非特异性腰痛 的 常见的诊断名词

• 腰痛
• 肌肉痉挛
• 腰部扭伤
• 腰部拉伤
• 肌筋膜综合征

所有这些含糊不清的状况都会存在腰部的疼痛，且疼痛可能会放射的腿部。

根据持续的时间来区分

根据持续的时间可区分为：

• 急性期（ <4周 ）
• 亚急性期（ 4-12周 ）
• 慢性期（ >3-6个月 ）

急性期(4周)后持续存在的腰痛为亚急性腰痛(持续4-12周)，并且有可能会继续发展成慢性腰痛(持续>12周)

编者的话

首先要根据自身病史进行简单评估判断，要鉴别区分出严重的脊椎病变（如，肿瘤、感染、畸形）和非特异性的腰痛。特异性腰痛因其病理不同而有各自不同的诊断、治疗方法，因此这里和之后的讨论中不包括这一类。

疼痛部位	加重的动作	缓解的动作	发生频率	持续时间	可能的原因
以背部疼痛为主	屈曲/晨起后僵硬	后伸	几小时 ~ 几天	几天 ~ 几个月	椎间盘问题
以背部疼痛为主	后伸/旋转	屈曲	几分钟 ~ 几小时	几天 ~ 几周（或突然的外伤）	小关节问题、肌肉拉伤
以腿部疼痛为主	屈曲	后伸	几小时 ~ 几天	几周 ~ 几个月	神经根受刺激（可能的原因是椎间盘突出）
以腿部疼痛为主	步行 (后伸)	休息	走路时		间歇性跛行（椎管狭隘）

腰痛相关危险因素

同样在此介绍一个旗标系统，用于对腰痛相关危险因素的了解与评估；

红色旗包括

1. 胸部疼痛
2. 发热和不明原因体重减轻
3. 膀胱和肠道功能障碍
4. 癌症病史；步态异常、鞍区感觉消失
5. 健康欠佳或存在其他疾病

红旗中的症状标志严重脊柱疾病（如马尾综合征，这需要紧急手术减压），建议达到“红旗”的条件时应就医咨询医生，需要专科医生进行更详细的评估，以排除潜在的严重疾病，如感染、风湿性疾病或肿瘤等。

其他旗标 - 社会性因素

黄色旗包括

1. 存在慢性疼痛
2. 恐惧回避行为和活动等级下降
3. 情绪低落和社交活动减少
4. 期望被动治疗，对参与积极治疗的愿望较低
5. 痛苦/抑郁
6. 认为腰痛是有害的或存在潜在的严重致残性

黄色旗帜中多为发展为慢性背痛的个人认知、情感行为等危险因素，表明有影响恢复、导致疗效不佳的社会心理障碍。应积极寻找认知和行为干预，以免形成长期的问题

蓝色旗包括

1. 工作需求高（时间压力、加班及不确定性）
2. 来自主管和同事的支持不足
3. 团队关系不满意
4. 把痛苦的原因归因于工作
5. 工作满意度低

蓝色旗中的因素是与工作相关的，阻碍非特异性的肌肉骨骼疼痛和功能恢复、延长症状持续时间和增加复发风险的社会心理危险因素，包括担心失去工作，工作单调，缺乏满足感，与上级关系不融洽等，医疗的干预很难对工作相关因素施加影响，对其的干预措施的目标应在于改善应对技巧，增加解决问题的策略。

黑色旗包括

1. 残疾补偿（导致康复治疗的减少）
2. 失业
3. 未解决的伤残诉讼
4. 法律问题和保险制度（例如保险不赔付等）

黑色旗多与职业和社会因素有关，对多数工人来说，一旦急性状况发生，这些因素可能促进残疾，或由于职业性损伤风险可能会导致腰痛的发作。

非特异性腰痛的处理

急性期非特异性腰痛的处理（ <4周 ）

指发病在1-4周内的疼痛，对大多数患者来说是自限性的，几乎不需要医疗处置。可考虑利用热疗在内的非药物治疗。

• 可用热敷袋以 40℃的温度热敷腰部 30 分钟。
• 对于偏爱药物治疗或非药物治疗效果不佳，建议使用非甾体类抗炎药。

热疗联合运动疗法能够更有效地改善急性腰背痛的疼痛和功能障碍。

错误认识

卧床休息 不应当 作为一种治疗方法，研究显示，与维持正常活动的患者相比，卧床休息对患者并没有益处，还可能产生不良影响。

鼓励进行正常的活动，通常仅需要对活动强度做出调整，并尽早恢复日常活动和工作。

如果活动会引起疼痛或增加疼痛，那么我们建议 根据耐受情况 活动。

但不应长时间不活动。如有必要，可用非处方药物来缓解疼痛。

而有关重新开始工作的时机应视具体情况而定。例如，可以自行控制工作节奏、工作时姿势和/或工作时长的办公室工作人员也许能迅速返回工作。然而不能选择负担较轻的工作的体力劳动者可能无法快速的重新开始工作。

编者的话

总结：保持积极乐观的心态，疼痛的药物治疗，保持活动，自我治疗

亚急性期非特异性腰痛的处理（ 4-12周 ）

某些腰痛可能会持续4周以上。4-12周是一个过渡时期。

特点

在这一时期，疼痛和功能的改善通常会比急性期慢，可能会演变成持续性(慢性)疼痛。

在这个亚急性腰痛阶段，治疗目标是尽可能改善症状，识别出可能发展为慢性疼痛的因素，并尽早对其实施干预。

4周后疼痛没有消除，那么应找出 前文提到的与延迟恢复有关的危险因素 。

没有明确治疗指南

目前对亚急性期非特异性腰痛没有明前的治疗指南，其治疗措施应逐步进行。

鼓励运动

鼓励在监督下或独立地参与一定程度的锻炼或运动的项目。

运动疗法

并没有哪一种运动技术是最好的，重点是鼓励进行喜欢的锻炼活动，除非相关并发症不允许进行某些活动，一般任何一种常规健身锻炼都是安全的。

运动选择推荐

散步可增加心肺耐力，拉伸可改善柔韧性，力量训练能增加肌肉或肌群克服阻力的能力，腰痛患者恢复以力量和耐力训练为主，可根据喜好安排运动。

• 步行

  • 步行是最简单、最易做到的运动，可有效减少各种慢性肌肉骨骼痛，包括腰痛。

• 有氧运动

  • 有氧运动能有效减轻腰痛症状，包括骑自行车、游泳、跑步机上行走和椭圆机。

• 核心肌训练与脊柱稳定训练

  • 核心肌训练与脊柱稳定训练也称为运动控制练习，旨在激活、控制和协调脊柱、腹部和骨盆深层肌群。
  • 这些练习最初是在静息状态下进行，然后在静息状态下以不同姿势进行，随后增加了运动、动作和更复杂的功能性任务。
  • 对于腰痛患者来说，核心肌训练并没有比其他运动更好，但比躺着不运动要好。

下图为非特异性腰痛家庭锻炼计划建议

理疗和手法治疗

腰痛患者常用的理疗模式包括电疗法（TENS）、热疗法（泥蜡疗热敷），手法治疗包括按摩和放松，脊柱松动术和脊柱推拿等被动治疗。

专业人士监督下进行

但多数理疗设施需在医疗场所并在专业人士监督下进行。

虽没有证据显示这些方法能够改善功能，但对疼痛能够得到短期缓解，并有助于恢复活动，这些治疗方法需用来配合锻炼控制症状。

拉伸

目前有很多针对腰痛患者的拉伸运动和项目，既可独自进行，也可在指导下完成。

实用建议

为保证拉伸时的安全，必须牢牢把握4个主要原则，把握这几个原则是为了让你更加安全、高效地拉伸，并且增加你对自己身体的认识。

1. 避免疼痛
2. 缓慢拉伸
3. 拉伸正确的肌肉
4. 避免影响其他的肌肉和关节

随时可以

其实拉伸并不需要借助任何工具，可以在家中、在工作时、在健身房完成。一面墙、一张桌子、一块毛巾都是完成拉伸的好工具。

这里以大腿后部肌肉腘绳肌为例，介绍腿部拉伸的方法程序。

拉伸步骤

1. 坐在沙发、床或长凳上，右腿在支撑面上伸直。

2. 将左脚放在地上，或者让它放松地下垂。

3. 先将一只手放在右腿或膝盖旁下方，确保右腿略微弯曲。

4. 左脚后伸，确保稳稳踩在地面上。

5. 上半身先挺直，收紧腹部，之后上半身慢慢向前、向下弯曲背部并朝右膝方向下压，直至大腿后侧出现 轻微 牵拉感，放松肌肉至少10秒。

6. 拉伸中记得注意保持背部挺直，不要弯曲背部。

7. 保持右膝的背部尽可能舒适地贴在沙发、床或长凳，向下压以产生抗阻力，坚持至少10秒。重复2至3次。

8. 之后对另一条腿重复上述的拉伸动作。

注意事项

在拉伸过程中有疼痛感出现，会使肌肉紧张以阻止肌肉进一步被拉长，反而可能会受到损害，中等程度的牵拉感才是正确的拉伸感觉。

热身后拉伸，先进行热身活动可增加肌肉的循环，减少僵硬，促进肌肉温度升高，减少运动损伤的发生风险。

运动后拉伸，可在运动结束后5-10分钟内进行，拉伸可使肌肉恢复到正常的静息长度，并可缓解肌肉酸痛。

心理干预治疗

如果经过积极的药物和理疗处理后，疼痛等问题还是延迟未愈，可考虑进行心理学干预治疗，这样可以提高康复率，防止发展成慢性。

所有显示出 “黄色旗帜” 的患者都应该接受心理学干预评估。

慢性期非特异性腰痛的处理（ >3-6个月 ）

当患者的症状持续超过3个月，治疗目标则不应再是“治愈”，而应转为控制疼痛、维持功能、提高应对能力和预防失能。

鼓励运动

鼓励参加定期的运动项目。积极主动的患者可能会很好地独立开展锻炼计划，而其他患者则可能会获益于更有组织性的或监督下的锻炼计划。

对于有复发性腰痛病史的患者，参加定期的运动治疗项目可能有助于防止未来腰痛发作。在监督下(而非独立地)进行锻炼可能会有所获益。

监督下的锻炼计划所提供的支持作用能恢复患者的信心和打下良好的基础，并最终能促进患者进行更加独立的锻炼。

如果患者有慢性腰痛，以及较严重的、持续性致失能和明显功能障碍，一般需要综合运用运动疗法、心理和/或身心干预、药物治疗以及其他治疗方法。

药物治疗

药物治疗的目的是缓解疼痛症状，同时让患者能参与主动治疗(运动和/或心理治疗)，从而促进功能增强和应对能力提升。

这时我们建议，应主动就诊并咨询医生，并按处方使用。

当慢性腰痛患者的腰痛发作时的处理方式

1. 在耐受范围内保持活动，鼓励其尽快恢复正常活动

2. 在发作期间可采取热敷(每2小时可用加热垫进行热敷20分钟)，然后进行轻柔拉伸

3. 可根据需要进行短期药物治疗

4. 转诊以进行心理治疗

5. 如果需要，接受短期被动疗法，包括针刺、脊柱推拿术和/或按摩治疗。